摘自《健康报》 2009年08月28日

　　华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张佳慧方鹏骞

　　公立医院融资是一个复杂的问题。目前各方对于此问题的认识大都集中于产权多元化这样一种形式，忽视了该问题的实质和诸多更深层次的问题。

　　融资是一个系统问题

　　所有对公立医院融资的质疑，实际是对公立医院产权改革的质疑，都是基于营利性的社会资本要进入政府办的公立医院这样一个假设，从而引发对医院公益性、实际控制权、国有资产流失以及人员身份界定等一系列不确定性的担忧，继而得出质疑公立医院融资可行性的论断。这样的推断误解了“融资”与“产权多元化”这样两个概念。

　　融资指组织资金筹集的行为与过程，是组织根据自身的生产经营状况、资金拥有的状况，以及组织未来经营发展的需要，通过科学的预测和决策，采用一定的方式，从一定的渠道向组织的投资者和债权人去筹集资金，组织资金的供应，以保证组织正常生产需要，经营管理活动需要的理财行为。而医院融资，大体可以套用上述概念。从资金来源上分，融资可以分为内源性融资和外源性融资：内源性融资是指原始资本积累和运行过程中剩余价值的资本化；外源性融资是指通过一定的方式向融资方之外的其他经济主体筹集资金。另有一种分类，将融资划分为债权融资和权益资本融资：债权融资主要是指企业从外部借款，按期承担还本付息的义务；股权融资主要是指企业通过公开发行股票或者私募的方式增加资本，借以融资，无需还本付息，但需要分配红利。可见，融资是资金融通的行为和过程，形式多种多样。

　　再说“产权多元化”。一提融资，外界首先想到的是“产权置换”这样一种形式，即通过指公立医院的国有产权发生变更，国有资产被出售或部分转让。股份制是现代企业中的一种资本组织形式，有利于所有权与经营权分离，有利于提高企业和资本的运作效率。产权改革的目的，并不单纯是为了筹集资金，还可以达到明晰产权、调整医院经营、管理效果等目的。由此可知，产权改革是融资的一种表现形式，是权益资本融资，属于外源性融资。

　　通过对两个概念的分析可以得出结论：公立医院融资问题远比产权改革问题更为复杂。由于非营利性医院融资的复杂性，仅仅探讨产权多元化是远远不够的。应该站在一个更广阔的视野和角度，来看待公立医院融资这样一个问题。

　　重构公立医院融资体系

　　传统的公立医院融资体系主要包括三大方面：政府财政投入、药品收入以及医疗服务收入。在市场经济条件下，这三大体系都在不同程度上经受挑战。早在新医改方案公开征求意见之前，种种迹象都已表明：政府卫生投入的重点在于基层卫生服务机构和医疗保障体系，而非大型公立医院。医药价格形成机制、药品生产流通领域的一系列改革，将逐步挤掉医院现有收入中大部分不合理成分，医院发展将面临越来越大的资金缺口。在此背景之下，公立医院融资体系的重构迫在眉睫。

　　早有学者提出，公立医院的融资模式，可以采取银行贷款(包括政府贴息贷款)、项目融资、租赁、债券发行、信托投资与产业基金、证券市场融资、直接对外投资、慈善捐赠等多种形式。理论上来讲，这些形式各有利弊，对于拓展公立医院的融资渠道、促进医疗行业发展，能够不同程度地起到良好作用。但是，在当前国内医疗卫生领域的现实中，上述大多数方式实践却步履维艰。

　　笔者所在的国家自然科学基金课题《我国非营利性医院投融资机制及其策略选择动态博弈研究》课题组，已在全国3省7市开展了现场调研，所调查的近20家医院均不同程度存在资金不足问题。政府投入平均不足5%，医疗保险、公费医疗的严格控费和延迟结算，不同程度的影响医院的资金流转，而可供他们选择的融资方式仅为商业贷款及融资租赁(分期付款购买设备等)。政府贴息贷款、慈善捐赠、对外投资等形式，难得一见；债券发行、信托投资、证券市场融资等，更是缺乏必要的政策环境支持。在这种外源性融资渠道狭窄和不畅的条件下，医院势必通过各种手段，千方百计提高业务收入，即增大内源性融资的强度，以满足基本运营和发展的需要，这在一定程度上加剧了看病贵、看病难。

　　更深层次的问题是，缺乏一个完整、科学、有效的公立医院融资体系。包括：第一，公立医院融资理论体系。各种现代融资理论在医疗这一特殊行业适用性问题的探讨，公立医院融资的约束条件，资本来源及性质的甄别，不同资本的收益需求与医院的公益性取向如何权衡等。第二，公立医院融资实务规则。融资规划如何制定，融资工具如何选择，融资结构如何优化，融资成本及收益如何测量，融资风险如何评估与规避等。卫生领域的特殊性，造成企业融资理论难于直接复制。第三，全面有效的配套政策。如对企业慈善捐款的免税和其他激励政策、发行免税债券或进行信托投资的政策依据等。

　　融资主渠道为业务收入及政府投入

　　还需强调的是，融资包括内源性融资和外源性融资两大类。政府投入(用于弥补成本)及业务收入，理论上应该归为内源性融资，其他上述列举的融资方式，均应归为外源性融资途径。虽然，这些途径能为医院发展带来必要的资金，推动并促进医院的发展，但是，公立医院融资的主渠道还应在于业务收入及政府投入。完善公立医院融资体系的目的，并非是要政府从卫生事业中赚取利润或是国有资本的退出，而是通过设计多元化的投融资渠道与模式，解决医院适度发展过程中遇到的资金障碍问题，提高现有卫生资源使用和分配的效率，放大有限的国有资本在医疗卫生服务这一最需要国家干预领域的控制能力，最大限度地满足广大居民的健康需求。其他资本的引入，应该是锦上添花，而非雪中送炭。如果把业务收入和政府补助之外的其他外源性融资途径当作医院发展资金的主要来源，则犯了舍本逐末的错误。