医院筹资方式的选择
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医院筹资方式的选择 |
作者：孙远玲 于润吉 |
来源/中国医院院长杂志
当前医院面临的一个突出问题，就是因为财政补助的弱化导致资金来源的减少，加上各级各类医院进入大规模改造期，给医院的发展带来诸多困惑，如何破解这个难题，广开筹资渠道，选择适合的筹资方式，是医院决策者促进医院发展的全新思路。
为便于医院筹集社会资金，笔者介绍8种筹资方式，以供决策者选择。
融资租赁
融资租入固定资产属于分期支付租赁费的融资方式，租赁期间，归属于医院可控制的固定资产，被视为医院自有资产；租赁期满，固定资产所有权为租赁方，所以，融资租入固定资产，实质上是一种分期付款购买资产的方式。
融资租赁的特点：（1）租赁期时间长，最低达到租赁资产使用年限的75%以上，一般是资产使用的全程年限；（2）风险和报酬转移较大，实质上把资产的所有权风险和报酬已经转移给承租方，最终实现所有权的转移；（3）租金支付形式是按出租方固定资产的价值和利息分期支付，实质是一种分期购买资产的形式；（4）因为融资租赁有关的风险和报酬已经转移给承租方，所以医院可以自有资产提取修购基金（即折旧费）；（5）租赁契约通常不能取消。
如某医院2003年向供货商融资租赁核磁共振、三维彩超、数字胃肠机各一台，租赁物件金额1556万元，租赁期5年，每年按311.2万元还款，租赁期满设备为医院所有。该医院通过融资租赁先进设备，提升了医院档次和诊查手段，医疗收入明显提高，年医疗业务收入由原来的7000万元，提高到1.2亿元。在偿到甜头的基础上，2004年又融资租赁设备1000余万元，年未实现业务收入1.7亿元。
在医院财务暂时困难情况下采用融资租赁先进设备，对医院来讲，是用以后的钱办现在的事，所以越来越被医院高层次管理者所看好。
回租租赁
回租租赁同融资租赁一样，均属于金融租赁范畴，其不同之处是租赁方有区别，融资租赁出租方是医用设备生产厂家，回租租赁出租方是租赁公司。生产厂家将设备卖给租赁公司，租赁公司再将设备租赁给医院。回租租赁方式对生产厂家、租赁公司、承租三方大有裨益。对企业来说，将自己现有产品卖给租赁公司兑现，用以增加设备的投资；对租赁公司来讲，利用充足的资金购买先进医疗设备再将其租回医院，通过定期收取租金达到资金升值的目的；从医院方面看，可以投入很少资金就可使用先进的医疗设备。
例如，某医疗器械生产厂家将直线加速器一台，CT模拟定位机一台，三维计划治疗系统一套卖给专业医疗机构A公司，该公司再以1900万元金额租赁给B医院，租赁期5年60期（指60个月），以筹资额的30%，即570万元作为保证金，月还款38.6万元，租赁期满，设备归医院。
采用回租租赁方式，要注意三点，一是租赁公司必须是国家正式批准的单位，否则为非法集资；二是租赁设备的费用，必须严格考察，防止租赁公司以高价骗取医院资金，其利息要充分协商，有的等同同期银行贷款利率，有的略低于同期银行货款利率，还有的要高于同期银行贷款利率，但按国家规定，最高不能高于银行贷款利率的20%；三是还款期的约定，有的按月、有的按季、还有的按年。投资方为尽快收回投资，一般主张按月归还，但还款期短，租赁方可按财务状况来选择，按月归还所承担的利息要少，按季或按年偿还利率要高，但还款期长。
采用回租租赁方式，医院花费用很少的资金就能使用先进的设备，这是一个很大的潜在市场。
或有租金租赁
或有租金租赁也是租赁公司与医院之间一种契约关系，与回租租赁不同点，不是以固定或者浮动的利率作为确定租金的依据，而是以租赁设备的收益来确定承租方向出租方所交纳的租金。如某三甲医院，承租一家投资公司氩氦刀一台，租赁金额400万元，租赁年限8年96期，月还款额：1~3年为氩氦刀每月收益的80%；4~5年为每月收益的70%；6~8年为月收益的60%。这种租赁方式特点是，设备新时，每期归还额高，设备旧时偿还额低。 这种租赁形式全部租金同承租方的营业收入挂钩，承租方没有债务风险，是一种最具有灵活性的租赁方式。但是出租方为规避风险一般要提出担保条件。
选择或有租金租赁方式，应该注意的是充分考虑设备的使用利用率，如果医疗要求过低，完不成担保条件，医院反而产生风险。还有归还的依据不是毛收入而是净收入，建立合同时要明确哪些费用计入该设备的成本，防止事后发生经济纠纷。
经营租赁
经营租赁是为了满足经营上的季节性、临时性需要而租入的资产。一些疾病发生是季节性的，或者是突发性质的，若是医院购买相关的专用设备，使用期短势必会造成设备的闲置，在这种情况下，选择经营租赁资产不但能满足季节性和临时性的医疗需要，也会节省大量的购置费用。
经营租赁的特点：（1）因租入的固定资产，承租方并不打算长期拥有，所以租赁期相对较短；（2）经营租赁有关的风险和报酬实质上并未转移，租赁期满后，所有权最终仍然归出租方所有；（3）承租方除支付一定数量的押金外，每月按契约规定支付固定租金；（4）可以根据一方的需求，提前解除租约；（5）经营租赁的资产的折旧和修理费用由出租方承担。
外国政府贷款
医院不但可向国内社会筹集资金，还可以广泛吸收外国政府借款。
外国政府贷款的特点：（1）条件优惠，其赠予成份一般在35%以上；（2）贷款利率低，一般为1%~4%，个别国家贷款为无息；（3）还款期长，通常在10~40年间；（4）贷款额度大，如近年来争取日元贷款，额度为2亿美元；（5）所进设备减免关税和增值税。
申请外国政府贷款的详细程序见图1。
利用外国政府贷款应注意事项是：（1）要确定好贷款额度，500万美元以上项目要报国家发改委立项，手续复杂，最好选择500万美元以下额度的贷款；（2）要充分考虑设备的效益，医院的偿还能力，也要考虑安全因素、经济风险，如通货膨胀程度、利率水平、政府干预力度等。不能认为外国政府贷款利率低、期限长而盲目贷款；（3）对设备价格要据理力争，主要参考国际国内市场的成交价，与供货公司谈判一般要经过几轮后，设备购置价格会降下来。（4）设备合同签署后，最好由供货方将设备安装、调试后交付医院使用；（5）掌握政策，了解银行转贷费，外国公司代理费，海运口岸的报关费、仓储费、商检费、运输费、保险费等。
所以，医院在进行大规模改造过程中，利用外国政府贷款，是解决巨额资金的最好办法。这种筹资方式称为用外国的钱办自己的事。问题是申请外国政府贷款，经办环节多，手续复杂，一般需要一年左右时间，必须把握住申请项目步骤，防止走弯路；要重视项目转贷、评估工作，在计划部门批准项目建议书或可行性研究报告后，还需经国内转贷银行评估，转贷银行对医院要求相当苛刻，需要将收费权作为质押，将医院所有账户资金转入该行；一般外国政府贷款要求财政担保，争取财政担保比较困难，要选择财政支持的项目。
政府贴息贷款
政府贴息贷款具有政策补助和商业融资的双重性，即银行贷款的本金由医院归还，其利息由政府补助。政府贴息贷款对于改善医院的基础设施建设和强化医院的经营资本，提高医院的竞争能力发挥了很大作用，所以100%的医院都有需求愿望。
政府贴息贷款是政府的一种投入模式，限于政府财力，贴息贷款的规模应该限制在政府财力可承受范围，因此就存在一个确定投资重点问题。贴息贷款重点是：改善医院经营环境的各类基建项目；用于提高人员技术水平的各项项目；医院管理信息系统建设的项目；医院附属工程如污水处理及排放系统等。
商业信用
商业信用是医院在医疗服务过程中和结算过程中形成的负债。主要包括预收住院病人的预交金形成的“预收医疗款”，医院购买药品、材料物资结算时形成的“应付账款”，医院应付、暂收其他单位或个人的款项而发生的“其他应付款”。商业信用是医院普遍发生而且数额较大的社会资金来源，为缓解医院资金暂时困难，起到了调节作用。有人称为用其他单位的钱办自己的事。
但目前存在问题是“应付账款”数额巨大。2003年全国医疗机构“应付账款”期未余额355亿元，占流动负债总额的37%。虽然缓解了医院资金紧张局面，但却损害了债仅人的经济利益。医院应从诚信原则出发，建立适度的商业信用关系。卫生部等部门联合发布的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》明确了回收期限，提出地（市）级医疗机构的药品回款时间从货到之日起，最长不得超过60天，其他医疗机构的回款时间严格按双方签定的合同执行。这一规定有利于维护医院和药品供货商的双方权益。
银行贷款
医院向金融机构取得借款，除少量用于临时资金周转外，主要用于医院发展资金不足，包括医疗设备的更新和房屋建筑的基本建设，银行贷款分为短期借款和长期借款两种，短期借款是指医院向银行或其他金融机构借入的偿还期在一年以内的款项。长期借款是指医院向银行或其他金融机构借入的偿还期在一年以上的款项。近几年来，由于银行向工业企业贷款风险较大，出现坏账损失较多，所以银行贷款向医院转移的份额越来越多。但是有两个问题值得医院决策者注意，一是银行贷款还款期限与医疗设备使用期限不同，银行贷款回收期较短，而医疗设备价值回收期较长，在贷款期限内，医院是无能力偿还借款的，而且银行规定又不准许转贷（指用B银行贷款归还A银行贷款）所以这种筹资方式比不上金融融资实在；二是医院基本建设投资规模过大，2003年全国长期借款206亿元，大部分用于房屋建筑物的基本建设，目前县级和县以上医疗机构的房屋建筑面积已经超过卫生部、建设部规定的标准，如果过度追求医院规模的增长，势必造成卫生资源新一轮的利用不足和浪费，要防止效益低下的重复建设。
医院筹资活动涉及到债权人、债务人、投资人和金融机构，如果筹资活动管理不善，就可能造成金融市场的混乱和损害债权人、金融机构的经济利益，冲击国民经济最终导致医院筹资活动无法进行。所以医疗机构必须遵守国家有关法律,坚持筹资活动的合法性，防止非法筹资。
孙远玲：中国医科大学附属二院
于润吉： 辽宁省卫生经济学会副会长