中国医疗领域缺乏政府监管卫生体制须重审

撰稿／李楯

来源：新民周刊 2005年08月03日

　　重审卫生体制

　　重审卫生体制，是要考虑在价值取向和制度重构上，使其适应社会整体改进的步伐，使其合于人类发展的需求。

　　20世纪50－70年代

　　我们现在所说的中国卫生体制，形成于20世纪50－60年代。比起中国社会的其他方面，近20年来，它缺乏本质性的改变。

　　构建于20世纪50－60年代的作为新制度文明质态组成部分的卫生体制，具有两个特征：一是医疗机构成了党领导下的卫生行政机构的附属物，同时，在制度上基本否定了民办医疗机构和医师个人开业。
二是使人们须因身份不同而接受不同的医疗保健服务制度化。

　　在城乡之间、国家机关和企业之间形成了不同的医疗制度：

　　一，公费医疗制度：适用于党政机关及其附属机构和文化、教育、科研、卫生等事业单位的工作人员，以及二等乙级以上革命残废军人和高等院校在校生。公费医疗经费来自国家财政拨款。至1994年，享有公费医疗的人为3000万人，占当年全国总人口的2．5％。

　　二，劳动保险医疗制度：适用于当时的全民所有制企业和1979年之后的三资企业职工，60年代以后，城镇集体所有制企业职工参照执行；由职工供养的直系亲属享有半费待遇。经费来自企业福利基金。至1994年，享有劳动保险医疗的职工近1．4亿人，享有半费待遇的职工亲属6000万人，两项合计占当年全国总人口的16．7％。

　　三，农村五保户供养制度和农村合作医疗制度：农村五保户供养制度建立于人民公社时期，农村无法定扶养义务人、无劳动能力、无生活来源的人治疗疾病的费用由生产队（后为由村或乡）支付。合作医疗基金由两部分组成：一是农民交纳的保健费；一是在生产队、大队公益金项下列支的医疗费。参加合作医疗的农民的医药费可按比例报销部分。20世纪70年代，农村90％以上的大队办了合作医疗。1996年全国农村参加合作医疗的人口占全部农村人口的不到10％。

　　合作医疗作为一种制度在当时可以存在的前提，是它的“一面种田，一面行医”的卫生员（当时叫作赤脚医生）是不能流动的。

　　从对历史的梳理中我们可以看出，在20世纪50－70年代，中国的决策者没有从“社会保障”的角度思考过覆盖全体国民的医疗保险制度的设立问题，并且在单位制度下也没有思考全体国民医疗保险的必要。在中国当时存在的三种在今天被名之为医疗保险的制度，在当时是出于不同目的而设立的。公费医疗实际上只不过是革命干部队伍自身保健的扩展（在多次机构改革后，至今卫生部仍保留保健局这一机构设置就是明证）。劳动保险医疗制度是中国共产党取得政权前劳工政策得以实施的体现。而农村合作医疗则是共产党在掌握政权后农村工作中制度构建的组成部分。由于制度性需求集中于城市，特别是大城市，所以卫生行政管理机关只能将大部分卫生资源和医疗保健设施都安排在城市。时至今日，中国80％的卫生资源集中于城市（特别是大城市），其中，三分之二以上集中于大医院。

　　20世纪80年代后

　　20世纪80年代，中国开始推行开放改革政策，在90年代确立了市场经济的方向。

　　卫生系统在80年代推进的改革是从调整分配机制，提高医疗卫生机构的工作效率开始的，希望以此来改变卫生医疗机构的补偿机制和内部运行机制。这种目标的确定，从一开始就把“利益”和“效率” 放在了不恰当的位置，忽略了卫生系统在社会体系结构中不同于其他系统、部门、领域的品性和现代国家对人的健康权的责任。

　　面对当时多年存在的“看病难，住院难，手术难”的问题和医务人员收入低、医院发展缺乏资金支持的问题，卫生系统的改革举措言其要者，是学企业搞承包，学学校搞创收。结果带来了医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药厂间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”等问题日益严重。医疗费不断上升，医德下降。至2001年，国家党政领导机关把医药行业列为预防职务犯罪的八个重点行业和领域之一（其他为：金融证券、国企、海关、税务、建筑、司法、工商）。

　　1978年以后城市公费和劳动保险医疗费用年均上涨20．8％。90年代中期以后，职工卫生总费用年增长12％－18％，而同期ＧＤＰ增长7％－8％，城镇居民家庭人均可支配收入增长5．1％－7．9％，农村居民家庭人均可支配收入增长3．4％－2．2％。

　　90年代初，平均每人次诊疗费9．7元，每人次住院费400多元，到了1998年，分别提高到68．8元和2300多元。1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年为773．7亿元，增长28倍（社会蓝皮书，2001）。

　　至20世纪末，据国务院体改办信息中心社会调查系统城镇居民社会心理调查分析报告，居民把“看病住院”作为家庭最担心的事（选项为：分流下岗；子女就业；工资收入；个人名誉；住房改革；住院看病；养老保险）（社会蓝皮书，2001）。

　　20世纪90年代中期以后

　　90年代末，卫生系统的改革仍是比照企业的改革设计的。但它不如企业改革的设计之处在于它不是从体制上着眼，而只是想从运行机制上学早期的企业改革（即在提出要建立“现代企业制度”之前的企业改革），形成所谓“有激励、有约束、有竞争、有活力”的人事制度和分配制度。在仅仅是以“防止片面追求经济收益而忽视社会效益倾向”为原则的思想指导下，规定完成基本卫生服务后，医疗机构可以开展与业务相关的服务，预防保健机构可以适当开展有偿服务。

　　城乡分治的思路，使医疗保险制度设置不能特别关注中国独有的1亿多“流动人口”——即那些从农村进入城市谋生的人和他们的随行子女的健康问题。这部分人正是在中国联接着城市和农村的人，就现状而言，“流动”已经成为他们的一种生存方式；就发展而言，他们之中的部分就是今后的城市人，而在他们的背后联接着生活在农村的占了中国人口总数的绝大多数的农村人。作者为清华大学当代中国研究中心教授。本刊有删节